Основные принципы использования логопедического массажа при профилактике и коррекции речевых нарушений

Статья написана для журнала НИИ
общественного здоровья и управления здравоохранением
ММА им. И.М.Сеченова

 

В статье сформулированы основные принципы использования логопедического массажа в целях профилактики и коррекции таких речевых нарушений как дизартрия, ринолалия, нарушения голоса, заикание. Показана специфика использования логопедического массажа с учетом строения и функций мышц разных отделов периферического речевого аппарата.

Кандидат педагогических наук, доцент,

Старший научный сотрудник

Е.А. ДЬЯКОВА

НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова

 

Логопедический массаж — это метод активного механического воздействия, который изменяет состояние мышц, нервов, кровеносных сосудов и тканей периферического речевого аппарата. Данный метод представляет собой одну из логопедических техник, способствующих как нормализации произносительной стороны речи, так и эмоционального состояния лиц, страдающих речевыми нарушениями.

Логопедический массаж является составной частью комплексной медико-педагогической системы реабилитации детей, подростков и взрослых, страдающих речевыми нарушениями. Массаж используется в логопедической работе с лицами, у которых диагностируются такие речевые расстройства, как дизартрия, в том числе и ее стертые формы, ринолалия, нарушения голоса, заикание, а также в целях профилактики речевых расстройств у детей доречевого периода развития, у которых имеются различного рода двигательные нарушения. В целом массаж применяется в коррекционной педагогической работе во всех тех случаях, когда имеются нарушения тонуса мышц [5].

Логопедический массаж может проводиться на всех этапах коррекционного воздействия, но особенно значимо его использование на начальных этапах работы. Нередко, массаж является необходимым условием эффективности логопедического воздействия. В целях профилактики речевых расстройств массаж используется на самых ранних этапах лечебно-педагогической работы с детьми раннего возраста, имеющих различного рода неврологическую симптоматику, особенно страдающих детским церебральным параличом.
Логопедический массаж может осуществлять логопед, дефектолог или медицинский работник, который владеет техникой логопедического массажа, т. е. прошедший специальную подготовку и знающий анатомию и физиологию мышц, обеспечивающих речевую деятельность, а также этиопатогенез речевых нарушений. Элементы массажа могут осуществляться родителями ребенка, специально проинструктированными и обученными логопедом.

Логопедический массаж выполняется в области мышц периферического речевого аппарата. Мышцы артикуляционного аппарата, т.е. языка, щек, губ; мимические мышцы лица; мышцы, обеспечивающие работу голосовых связок и мышцы дыхательного аппарата, представляют собой единую мышечную систему, обеспечивающую речепроизводство. В силу этого, логопедический массаж обязательно должен включать все вышеперечисленные области, даже в тех случаях, когда диагностируется поражение мышц лишь на локальном участке.

В основе физиологического механизма массажа лежат сложные взаимообусловленные рефлекторные, нейрогуморальные и обменные процессы, регулируемые центральной нервной системой. Начальным звеном в механизме этих реакций является раздражение рецепторов поверхности кожи, импульсы, возникающие при этом по афферентным путям поступают в центральную нервную систему, обратная импульсация по эфферентным путям поступает в ткани и мышцы. В результате меняется общая нервная возбудимость, оживляются утраченные или сниженные рефлексы. В целом, формирующиеся ответные реакции способствуют нормализации регулирующей и координирующей функции центральной нервной системы.

Массаж оказывает прямое и рефлекторное воздействие на системы лимфообращения и кровообращения, следовательно улучшает питание мышц и тканей, повышает обменные процессы. Связочный аппарат и суставы приобретают большую подвижность. Под влиянием массажа расширяются капилляры, что увеличивает газообмен между кровью и тканями (кислородная терапия тканей).

Особенное значение имеет влияние массажа на мышечную систему. Многочисленные исследования показывают, что под воздействием массажа повышается эластичность мышечных волокон, объем, сила и сократительная функция и работоспособность мышц. Целый ряд исследований посвящены изучению влияния массажа на изменение биоэлектрической активности мышц и их тонуса при заболеваниях центральной и периферической нервной системы. Наблюдения и изучение динамики биопотенциалов на электромиограммах показало снижение тонуса спастических мышц и повышение его при вялых параличах после массажа [ 2, 3, 4, 7, 8 и др.].

Исходя из общих представлений о физиологическом механизме воздействия массажа как на организм в целом, так и непосредственно на мышечную систему периферического речевого аппарата, можно сформулировать основные цели логопедического массажа как следующие: нормализация тонуса мышц общей, мимической и артикуляционной мускулатуры; уменьшение проявления парезов и параличей мышц артикуляционного аппарата; активизация тех групп мышц периферического речевого аппарата, у которых имелась недостаточная сократительная активность; снижение патологических двигательных проявлений мышц речевого аппарата (синкинезии, гиперкинезы, судороги и т.п.); стимуляция проприоцептивных ощущений; увеличение объема и амплитуды артикуляционных движений, формирование произвольных, координированных движений органов артикуляции.

Эмпирический опыт коррекционно-педагогичеекой работы с лицами, страдающими речевыми расстройствами дает возможность утверждать, что применение логопедического массажа позволяет значительно сократить время коррекционной работы, особенно над формированием произносительной стороны речи. Благодаря использованию логопедического массажа, который приводит к постепенной нормализации мышечного тонуса, формирование нормативного произнесения звуков может происходить в ряде случаев спонтанно. В том случае, если обучаемый имеет выраженную неврологическую симптоматику, только использование логопедического массажа, особенно на начальных стадиях коррекционной работы, может обеспечить положительный эффект.

Приступая к коррекционной работе, логопед должен определить структуру речевого дефекта, руководствуясь клинико-педагогической классификацией, после чего ставится вопрос о необходимости проведения массажа. Как правило, основным показанием к проведению логопедического массажа является нарушение тонуса в мышцах периферического речевого аппарата. В этом случае желательно, чтобы назначению логопедического массажа предшествовала медицинская диагностика.

В медицинском заключении может быть указана форма паралича или пареза, в том числе и локальные нарушения иннервации мышц. Однако, даже при наличии медицинского заключения, логопед должен самостоятельно провести диагностику состояния мышц. Это поможет определить тактику массажа для каждого конкретного случая. Такая диагностика включает в себя определение состояния мышц: плечевого пояса, шеи, мимических и артикуляционных. Это устанавливается путем осмотра, пальпации мышц, выполнения статических и динамических упражнений. В данном случае прием «пальпации», наряду с остальными, является нетрадиционным методом логопедического обследования. Однако, именно пальпация мышц и кожных покровов в области периферического речевого аппарата позволяет логопеду как можно точнее определить характер нарушений мышечного тонуса и локализацию данных нарушений.

Запоминание ощущений, возникающих при пальпации мышц и кожных покровов предполагает формирование «тактильной памяти». Эти ощущения приобретаются практическим путем, в результате многократной пальпации различных мышц в области шеи, головы и, что особенно важно в области мышц артикуляционного аппарата. При этом, в начале логопеду необходимо получить представления о нормальном тонусе мышц и тургоре кожных покровов, а затем использовать эти ощущения для определения состояния мышц с пониженным или повышенным тонусом.

На основании результатов предварительной диагностики логопед определяет вид массажа, необходимого для данного пациента; составляет комплекс массажных приемов, определяет последовательность массажных движений, методику их проведения и ориентировочно дозировку.

В логопедической практике могут быть использованы несколько видов массажа:

1. Дифференцированный (активизирующий или расслабляющий) массаж, основанный на приемах классического массажа;
2. точечный массаж, т.е. массаж по биологически активным точкам (активизирующий или расслабляющий);
3. массаж с применением специальных приспособлений или «зондовый» массаж (логопедические зонды, шпатель, зубная щетка, игольчатый молоточек, вибромассажер и т.п.);
4. элементы самомассажа.

Приступая к логопедическому массажу, надо иметь ввиду, что между силой воздействия при массаже и обратной реакцией имеется сложная зависимость. Как правило, легкое, медленное поглаживание снижает возбудимость тканей, оказывает успокаивающее воздействие, дает приятное ощущение тепла, создает эмоциональное состояние покоя и комфорта. Данный прием рекомендуется использовать при повышенном тонусе мышц. Энергичные, быстрые, активные движения повышают раздражимость тканей, активизируют мышечный тонус и рекомендуются при пониженном тонусе мышц.

Соответственно, выбор последовательности массажных движений и приемов их выполнения в логопедическом массаже определяются состоянием тонуса пораженных мышц. При повышенном тонусе мышц периферического речевого аппарата (гипертонус) используется так называемый расслабляющий массаж, который включает следующие приемы классического массажа: поглаживание (поверхностное и глубокое), легкую вибрацию и точечный расслабляющий массаж.

Последовательность массажных движений в данном случае мы рекомендуем следующую: мышцы шеи, мышцы плечевого пояса, мимическая мускулатура, мышцы губ, мышцы языка.

При пониженном тонусе мышц периферического речевого аппарата (гипотонус) используется активизирующий массаж, который включает следующие приемы классического массажа: поглаживание в сочетании приемами растирания, разминания, сильной вибрации, поколачивания, а также точечный активизирующий массаж.

Последовательность массажных движений в данном случае рекомендуется несколько иная: мимическая мускулатура, мышцы губ, мышцы языка, мышцы шеи и плечевого пояса.

Комплекс массажных движений мы рекомендуем формировать в зависимости от индивидуальных проблем ребенка, страдающего речевой патологией.

Наиболее актуально применение логопедического массажа при таком речевом нарушении как дизартрия. Известно, что дизартрия это нарушение звукопроизносительной и мелодико-интонационной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации мышц речевого аппарата. Дизартрия связана с органическим поражением нервной системы, в результате чего нарушается двигательная сторона речи. Двигательные нарушения, могут быть выражены в разной степени: от паралича до незначительных отклонений в движении органов артикуляции, которые обусловлены нарушением тонуса мышц. В зависимости от клинической формы дизартрии, мышечный тонус может быть повышенным, пониженным или наблюдаться мышечная дистония [6].

Как правило, диагноз дизартрия может быть поставлен ребенку, в соответствии с нормами речевого онтогенеза только после 1 года, а порой и после двух лет, когда должно начаться активное формирование экспрессивной речи. Известно, что признаки детского церебрального паралича могут быть обнаружены с рождения, что нарушает весь ход психического развития ребенка в целом. В частности существенно замедляется и искажается процесс формирования речи. В дальнейшем в большинстве случаев (до 76%) возникает тяжелое речевое нарушение- дизартрия [1]. Эти дети могут иметь различную патологию в строении артикуляционного аппарата, асимметрию лица, сглаженность носогубных складок, выраженные нарушение мышечного тонуса мимической мускулатуры, языка и губ, мягкого неба, мышц гортано-глоточного кольца, в результате чего могут наблюдаться нарушение функции сосания, жевания, а в тяжелых случаях и глотания-дисфагия. Уже в первые месяцы жизни перечисленные отклонения могут отражаться на процессе вскармливания такого ребенка: дети не могут осуществлять сосательные движения, захлебываются, давятся. У них отмечаются постоянные поперхивания во время кормления, молоко подтекает из углов губ, вытекает из носа. В тяжелых случаях таких детей кормят через зонд, а также удаляют слюну, используя зонд.

В последние десятилетия все шире внедрятся в практику ранняя логопедическая помощь детям с ДЦП, в целях профилактики развития речевых нарушений. С этой точки зрения , логопедический массаж является одним из необходимых методов комплексной медико-психолого-педагогической помощи детям раннего возраста.

В настоящей статье мы хотели бы остановиться лишь на трех основных проблемах, которые могут наблюдаться при нарушении тонуса мышц артикуляционного аппарата, обусловленном дизартрией:

1. нарушение положения рта и/ или акта жевания;
2. нарушение звукопроизношения и /или предпосылок формирования звукопроизношения, связанного с состоянием мышц губ;
3. нарушение звукопроизношения, и /или предпосылок формирования звукопроизношения, связанного с состоянием мышц языка.

Первая, обозначенная нами проблема может характеризоваться разнообразной симптоматикой, (в зависимости от типа нарушения мышечного тонуса) в том числе следующей: ребенок затрудняется широко открыть рот и/или удержать его в этой позиции; рот постоянно несколько приоткрыт, наблюдается гиперсаливация, ребенок отказывается есть твердую пищу, при движении нижняя челюсть может отклоняться в сторону и т.п. Данная симптоматика свидетельствует о нарушении мышечного тонуса той группы мышц, которая осуществляет движения нижней челюсти.

В этих случаях, как правило, в первую очередь страдает т.н. группа жевательных мышц. Эта группа включает в себя 3 основные мышцы, осуществляющие движения нижней челюсти вниз, вперед, назад, а также движения вправо и влево. Это мышцы: жевательная, височная и крыловидные. Однако, следует иметь ввиду, что косвенно принимают участие в движениях нижней челюсти также мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости, которые составляют дно полости рта (двубрюшная, шилоязычная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная), а также подкожная мышца шеи.

Таким образом, при составлении комплекса массажных движений, который имеет своей целью восстановление функции движения нижней челюсти и положения рта, необходимо учитывать не только мышцы первично выполняющие данную функцию, но и те мышцы, которые косвенно принимают участие в движениях нижней челюсти. Соответственно логопед, выполняя массаж ребенку, имеющему вышеуказанные проблемы должен включить в массажный комплекс область шеи, дна полости рта, височную область, область задней части щек, как с наружной, так и внутренней стороны. При этом необходимо учитывать состояние мышечного тонуса. В том случае, если тонус повышен, следует начинать массаж с мышц, косвенно принимающих участие в данных движениях или иначе говоря, со второстепенных мышц. Напротив, если тонус понижен, следует начинать массаж с основной группы мышц, и в первую очередь с жевательной и крыловидных, как несущих основную нагрузку в выполнении данной функции. Только в этом случае можно получить эффективный результат от логопедического массажа.

Вторая проблема, на которой мы хотели бы остановиться, связана с нарушением двигательной функции мимических мышц лица. Это мышцы, которые участвуют в образовании различных мимических движений, отражают эмоциональное состояние человека и, соответственно, тесно связаны с эмоциогенными структурами центральной нервной системы. В данном случае мы остановимся на рассмотрении тех групп мышц, которые активно участвуют в образовании артикуляционных движений в области рта.

При нарушении тонуса данных мышц у ребенка можно наблюдать следующую симптоматику: нарушение произношения губно-губных звуков (Б,П,М и их мягких вариантов); нарушение произношения губно-зубных звуков (В,Ф и их мягких вариантов), нарушение произношения лабиализованых гласных (О,У); а также можно наблюдать затруднения при выполнении следующих двигательных проб: вытягивание губ вперед, растягивание губ в стороны, поднятие углов рта вверх (улыбка), опускание углов рта вниз, поднятие верхней губы, опускание нижней губы, надувание щек, прижимание щек к коренным зубам и т.п. У детей раннего возраста, также, могут наблюдаться затруднения в процессе кормления, что проявляется в подтекании жидкой пищи из углов губ.

В этом случае, при составлении комплекса массажа логопеду необходимо учитывать существование двух групп мышц, выполняющих разные функции. Так, круговая мышца рта выполняет только две основные функции: вытягивает губы вперед и сужает ротовую щель. Соответственно при патологии данной мышцы нарушается произношение губных согласных и лабиализованных гласных. Другая группа мышц расположена радиально по отношению к круговой мышце рта. Эти мышцы начинаются от скуловой кости или нижней челюсти и входят внутрь круговой мышцы рта. Каждая из этих мышц выполняет определенную функцию. Например: большая скуловая мышца — поднимает углы рта вверх; мышца смеха — растягивает углы рта в стороны; щечная мышца при надувании щек удерживает эту позу и прижимает щеки к зубам; мышца, опускающая угол рта- тянет углы рта книзу; подбородочная мышца — вытягивает нижнюю губу вперед и т.д. Кроме этого, косвенно в выполнении данных движений принимает участие подкожная мышца шеи. Комплекс массажных движений составляется с учетом того, какая группа движений больше нарушена. В любом случае, массаж должен включать все группы мышц, поскольку они взаимосвязаны.

Последовательность массажных движений и приемы массажа будут зависеть от состояния мышечного тонуса. Так, например, при нарушении движений обеспечиваемых работой круговой мышцы губ при повышенном тонусе массаж начинается с косвенных мышц, т.е. с мышц шеи, затем мышц радиально расположенных и лишь в последнюю очередь следует приступать к массажу круговой мышцы рта. При пониженном тонусе мышц комплекс массажных движений проходит в обратной последовательности, т.е. начинать логопедический массаж следует с наиболее пораженных (первичных) мышц, лишь затем переходя к второстепенным.

Третья проблема касается состояния мышц языка. Ни одна мышца нашего тела не имеет такого строения, как язык. В этом смысле мышечное строение языка уникально. Оно имеет несколько отличительных особенностей.

Во-первых, в языке выделяют видимую часть, это тело языка и невидимую (при осмотре) часть, это корень языка. Корень языка недоступен для непосредственных массажных движений.

Во-вторых, все мышцы языка расположены симметрично, их делит продольная борозда на правую и левую части. Под продольной бороздой находится соединительно-тканная (фиброзная) пластинка, которая проходит сквозь толщу языка.

В-третьих, все мышцы языка делятся на две группы: скелетные мышцы языка- это 4 мышцы, которые начинаются внутри тела языка , выходят из него и крепятся на костях черепа или шеи (подъязычная кость), и собственно мышцы языка- это 4 мышцы, которые находятся внутри языка. Благодаря такому строению, язык может менять свое положение в пространстве.

В-четвертых, мышцы языка расположены в трех направлениях: продольно (от кончика к корню), поперечно (от боковой части к середине), вертикально (сверху вниз). Кроме этого, весь язык пронизывает мышца, которая располагается веерообразно. Она идет от основания языка и прикрепляется вдоль всей наружной поверхности языка. Благодаря такому строению язык может многообразно менять свою форму.

Произвольные движения мышц языка представляют собой сложные мышечные синнергии. Например, подбородочно-язычная мышца осуществляет высовывание языка из полости рта. При этом должна быть расслаблена подъязычно-язычная мышца, которая работает как антагонист, т.е. тянет язык назад и вниз. Боковые движения языка требуют активности с одной стороны и расслабления парных мышц с другой стороны. В результате сокращения поперечной мышцы язык становится узким, напротив активизация вертикальных мышц делают язык плоским и т.п. При движении языка по средней линии (вперед, вверх, вниз, назад) мышцы правой и левой стороны должны работать содружественно, иначе язык будет отклонятся в сторону тех мышц, которые не выполняют свою функцию. Наиболее сложные мышечные синнергии необходимы в процессе артикуляции переднеязычных звуков и, особенно, звука «Р» Для этого необходимы точные движения собственно мышц языка, которые поднимают кончик языка вверх, что осуществляется благодаря фиксации корня языка скелетными мышцами языка, при этом важна работа мышц , прикрепляющихся к подъязычной кости и мышц шеи. Таким образом, работу мышц языка нельзя рассматривать изолированно от других групп мышц, которые косвенно принимают участие в движениях языка. Это большая группа мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости, т.н. надподъязычных мышц (двубрюшная, шило-подъязычная, челюстно-подъязычная). Эти мышцы образуют дно полости рта и принимают косвенное участие в движениях языка, особенно его кончика. Группа мышц, прикрепляющаяся к подъязычной кости с другой стороны, т.н. группа подподъязычных мышц (грудинно-подъязычная, щито-подьязычная, лопаточно-подъязычная) также оказывает некоторое косвенное влияние на состояние мышц языка, хотя их основная функция это изменение положения гортани.

Соответственно, при составлении массажного комплекса, направленного на нормализацию произношения язычных звуков, необходимо учитывать все группы мышц, как непосредственно, так и опосредованно влияющие на состояние мышц языка. Комплекс массажных движений составляется с учетом того, какие движения языка страдают в большей степени. Как и в выше приведенных примерах, массаж должен включать все группы мышц, поскольку они взаимосвязаны. Последовательность массажных движений и приемы массажа будут зависеть от состояния мышечного тонуса. Так, например, известно, что при повышенном тонусе мышц языка, язык лежит горбом, оттянут кзади, при попытке прикосновения к языку имеется ярко выраженный рвотный рефлекс и резкое усиление мышечного тонуса. В этом случае мы рекомендуем начинать массаж с косвенных мышц, т.е. с мышц шеи ( группа подподязычных мышц), затем мышц дна полости рта, причем как с наружной так и внутренней стороны. Это даст возможность расслабить собственно мышцы языка, после чего можно перейти к непосредственному массажу языка, что становится возможным и эффективным.

При пониженном тонусе мышц комплекс массажных движений проходит в обратной последовательности, т.е. можно начинать логопедический массаж с наиболее пораженных мышц , т.е. собственно языка, лишь затем переходя к второстепенным. В данном случае включение в массажный комплекс групп второстепенных мышц обеспечит более высокий результат коррекционного воздействия.

Таким образом, останавливаясь лишь на трех практических примерах составления комплекса массажных движений при дизартрии и ее профилактике, нам хотелось бы еще раз обратить внимание логопедов-практиков на ряд принципов, которые должны быть учтены при использовании логопедического массажа в коррекционно-педагогической работе.

Во-первых это необходимость хорошего знания анатомии и физиологии периферического речевого аппарата;
во-вторых, необходимость владения диагностическими методами, позволяющими определить состояние мышечного тонуса различных групп мышц речевого аппарата;
в-третьих, подбор соответствующих приемов массажных движений и установление определенной последовательности массажных движений в каждом конкретном случае;
в-четвертых, включение в массажный комплекс всех групп мышц, которые оказывают влияние на состояние нарушенной двигательной функции периферического речевого аппарата,
и наконец, с целью профилактики развития речевых нарушений, включение логопедического массажа в комплекс лечебно-коррекционной работы с детьми раннего возраста, имеющими различные двигательные нарушения, особенно ДЦП, необходимо на самых ранних этапах жизни ребенка.

Только при наличии соблюдения данных принципов можно обеспечить высокую эффективность логопедического массажа, а следовательно более высокий результат коррекционно-педагогической работы в целом.

 

Литература:

1. Архипова Е.Ф. Методы коррекции речевого и психического развития у детей с церебральным параличом в раннем возрасте: Книга для логопеда и воспитателя, родителей детей с ДЦП. М.,1997; 84 с.

2. Белая Н.А. Руководство по лечебному массажу. М.,1983; 273 с.

3. Белая Н.А., Завадина К.И., Панина Г.А. Дифференцированная методика массажа в комплексном лечении больных хронической ИБС и хронической недостаточностью мозгового кровообращения. Труды Центрального научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии. М., 1978; (40): 110-112.

4. Вербов А.В. Основы лечебного массажа. М.,1966; 303 с.

5. Дьякова Е.А. Логопедический массаж. М., 2005; 96 с.

6. Мастюкова Е.М., Ипполитова М.В. Нарушение речи у детей с церебральным параличом. М., 1985; 190 с.

7. Саркизов-Серазини И.М. Спортивный массаж. М., 1963; 248 с.

8. Штеренгери А.Е., Белая Н.А. Массаж для взрослых и детей. Киев, 1992; 380 с.

9. Штеренгерц А.Е. Лечебная физкультура и массаж при заблеваниях и травмах нервной системы у детей. Киев., 1989; 187 с.

10. Бортфельд Р.А.,Рогачева Е.И. Лечебная физкультура и массаж при детском церебральном параличе. Л., 1986; 182 с.